分秒盈 90后50万元重疾险拒赔案终审：未明确商量眷属史，保障公司败诉

（张笑金，从业资格号：F0306200；交易咨询资格号：Z0000082）

　　原标题：90后50万元重疾险拒赔案终审：未明确商量眷属史，保障公司败诉|局外东说念主

　　界面新闻记者 | 吕文琦李响（实习）

　　近日，北京金融法院在金融街巡回审判点公开开庭审理了沿途健康保障条约纠纷。案件中，别称90后女性在投保要紧疾病保障后患癌理赔被拒，历程二审判决，法院认定保障公司未就肿瘤眷属史作出明确有用商量，不得以此为由拒赔。

　　据了解，黄女士于2022年8月投保要紧疾病保障，商定保障金额50万元，确诊要紧疾病后豁免后续保费。2025年1月，她因确诊患肺腺癌建议理赔苦求，却被保障公司以未文牍母亲乳腺癌、卵巢癌及外婆肺癌史等“肿瘤眷属史”为由拒赔。黄女士马上告状至北京市向阳区法院，一审补助其诉求，保障公司对抗上诉。

　　二审合议庭重心审查了三个问题：保障公司在投保单中对于健康情景的商量是否明确有用；销售东说念主员的身份是保障代理东说念主一经保障牙东说念主；以及投保东说念主是否违背照实文牍义务。

　　北京金融法院指出，我国实施“商量文牍目的”，投保东说念主仅需讲述保障公司明确建议的商量。涉案电子投保单的健康商量限于“是否患有或曾患遗传性疾病”，并未触及肿瘤眷属史。条约释义对遗传性疾病的界说也未包括肿瘤眷属史，因此保障公司并未完成有用商量。

　　法院在审理中证据，黄女士投保时对接的销售东说念主员为保障牙东说念主，属于保障销售东说念主员规模。把柄《保障销售举止处分见解》，牙东说念主的商量不代表保障公司的商量，但保障公司认同牙东说念主的授权意味着投保东说念主向其文牍的事项亦视为对保障公司的文牍。黄女士称已照实向销售东说念主员说明支属患肿瘤情况，销售东说念主员未进一步要求填报，该情况视为投保东说念主实践文牍义务。

　　合议庭合计，黄女士在保单有用期内确诊条约商定的要紧疾病，且未违背文牍义务，保障公司无权撤废条约。同期，保障公司从未投递撤废条约文牍，条约仍在实践。终审判决驳回保障公司上诉，督察一审判决。保障公司须向黄女士支付50万元理赔款，退还6454元保费，条约接续实践，后续保费照章豁免。

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　　审判长郝笛在宣判后指出，十大期货配资平台近70%的个东说念主保障案件与投保东说念主照实文牍义务的认定联系，这一比例响应了保障行业在核保、理赔身手的高风险点。他强调，互联网销售等新形状鼓舞保障业务快速发展，但也使得核保身手的健康文牍愈加复杂。在商量文牍轨制下，保障公司必须合理界定商量范围、用语显然，并对专科术语提供说明，幸免使用抵赖、空洞性要求。如出现歧义，应适用“疑义利益讲明次序”保护投保东说念主权益。

　　针对“肿瘤眷属史”是否属于遗传性疾病的争议，法院指出，现在医学界尚无共鸣，肿瘤眷属史难以平直等同于遗传性疾病。此外，苛求投保东说念主主动走漏商量除外的健康信息，不得当诚信原则，亦不利于金融糜费者保护和健康保障行业可合手续发展。

　　上海兰迪讼师事务所高等搭伙东说念主陈禹彦向界面新闻示意，这个案子骨子上是“遗传病”界说之争。保障公司不错征引医学圭臬（如ICD-10/11）来界说疾病，但争议的焦点不异在于如何界定“眷属史”的范围。比如，将商量范围扩大到投保东说念主可能十足无法理会情况的祖辈，并用一个空洞性问题来根究文牍连累，这种要求自身就存在不对感性，容易激勉纠纷。

　　陈禹彦指出，在开展重疾险等东说念主身保障业务时，保障公司对投保东说念主进行的健康文牍商量，必须严格遵照联系监管次序。其重疾界说应显然明确，严格遵命行业联合的法度，不得抵赖保障范围。在商量身手，尤其对于遗传性疾病、眷属病史等事项，应幸免使用婉曲的空洞性发问，而需尽可能具体、明确，以根绝因商量不清导致的贯通偏差。同期，投保东说念主也应遵命最大诚信原则，对商量事项照实文牍，并对不解确之处主动核实。这种显然、法度的商量与文牍，是明确两边权益义务、提神后续理赔纠纷的遑急基础。